众安尊享e生2019版

一、保费价格   

1、基础费率表

注：14周岁以下不包含质重保障，本费率表14周岁以下不包含质重。

2、可选包费率表

3、儿童加油包费率表

二、产品特色   

1、最高600万保额，医药费不用愁

（1）一般医疗：300万保额，1万元/年免赔

（2）重大疾病医疗：最高600万元，0免赔

（3）门急诊费用：住院前7天至后30天

（4）保障年龄广泛：30天-60天可投保，续保年龄最高可至105岁

2、理赔后也可续保

不会因被投保人的健康变化及历史理赔情况而拒绝续保，也不会单独调整被保险人的续保保费。

3、赔付质子重离子医疗费用

质子重离子治疗是国家公认的放疗尖端技术，是目前癌症的最佳治疗方法之一。责任内的质子重离子医疗费用100%赔付，协助安排质子重离子医院治疗，符合治疗条件尽早入院治疗。

*16周岁及以上适用，床位费限1500元/天

4、赔付恶性肿瘤赴日医疗费用

全球一流的恶性肿瘤治疗方案，赔付70%的赴日治疗费用，保险期间内最多可承担10次赴日治疗的费用赔付

*恶性肿瘤赴日医疗责任仅可续保至100周岁

5、指定疾病及手术特需医疗

保险期间内等待期后确诊初次罹患以上疾病或接受条款原定的手术，可至二级及以上的公立医院特需部、国际部、VIP部接受治疗

*责任内赔付比例均为100%，床位费1500元/天

6、可附加儿童综合保障

30天-17周岁适用，全方位贴心守护

7、省心服务

（1）医疗垫付服务

垫付额度累计最高600万，覆盖全国83个城市，超过2000家医院，1个工作日内专人上门收取申请材料，提交完整材料后最快1个工作日审核答复

（2）重疾绿通服务

5个工作日安排专家门诊，10个工作日安排住院

（3）术后家庭护理服务

*一般住院手术：在出院后15天内预约，在基础护理项目中选择2次，限出院后1个月内使用。

重大疾病住院手术：在所有护理项目中选择6次，限在出院后1年内使用。

三、保障责任   

1、一般医疗300万

（1）因意外伤害或在等待期30天后罹患疾病；

（2）在二级或二级以上公立医院普通部发生的，应当由个人支付的必需且合理的一般医疗费用；

（3）一般医疗费用包括：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用以及住院前7天出院后30天的门急诊医疗费用（与该次住院相同原因）；

（4）保险人对责任内费用在扣除1万元年免赔额后按100%的比例给付本项保险金，年累计给付以300万元为限；

（5）若以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例则为60%。

2、重大疾病医疗300万

（1）因意外伤害或者在等待期30天后确诊初次罹患本合同所定义的100种重大疾病；

（2）二级或二级以上公立医院普通部发生的，应当由个人支付的必需且合理的重大疾病医疗费用；

（3）重大疾病医疗费用包括：重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊医疗费用、重大疾病门诊手术医疗费用、重大疾病住院前7天出院后30天的门急诊医疗费用（与该次住院原因相同）；

（4）自确诊罹患重大疾病之日起0免赔，保险人先在一般医疗责任下赔付，当保险人累计赔付金额达到一般医疗保险金额后，再在重大疾病医疗责任下赔付，责任内按100%的比例赔付，年累计以600万为限；

（5）若以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例则为60%。

3、质子重离子医疗（责任内100%赔付）100万

（1）在等待期30天后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，在上海市质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗所支付的质子重离子医疗费，无论是否以社保或公费医疗身份就诊，赔付比例均为100%，其中床位费限1500元/天；

（2）年累计给付以100万为限。

4、法律费用6000元

本责任赔偿因医疗事故纠纷引起的一审民事诉讼产生的法律费用，保险人委派法律服务机构的专业律师为您提供服务，保险人支付必要、合理的律师费用，免赔额0，最高不超过6000元，本责任无等待期，无免赔额。

5、医疗垫付服务免费

（1）若您在保险期间内等待期30天后（意外无等待期），在垫付服务覆盖城市中二级及以上的公立医院发生住院，且预估或实际住院费用需求超过产品免赔额（100种重疾无免赔），可以申请进行垫付服务，垫付服务覆盖全国83个城市2000家二级及以上公立医院；

（2）客户可通过众安保险APP线上申请医疗垫付或者拨打客服电话10109955提出垫付服务申请。申请通过1个工作日内会有工作人员联系您，与您预约上门搜集材料时间。详见医疗垫付服务介绍。

6、重疾绿通服务免费

覆盖全国31个省份，100多个城市，900多家重点综合医院、专科医院，包含远程问诊、专家门诊、检查加速、住院手术安排及配套服务（含住院探视、医后随访、中医理疗及营养方案）和专家复诊。详见重疾绿通服务介绍。

7、术后家庭护理服务免费

（1）术后家庭服务提供专业护士上门护理服务，服务内容包括打针、基础/高级输液、普通换药、术后护理等24项服务，可减少患者出院后往返医院次数，预防伤口或病灶感染，促进患者康复；

（2）术后家庭护理服务可覆盖全国一、二、三线城市市区范围，城市下属的县、村、镇等暂不支持，目前覆盖全国338个城市；

（3）客户可拨打客服电话10109955-1-5进行申请。详见术后家庭护理服务介绍。

8、肿瘤特药服务免费

（1）肿瘤特药服务，包括专家门诊、用药前检测及用药服务三项内容；

（2）等待期30天后，被保险人若经二级及以上的公立医院确诊为恶性肿瘤，即可申请使用。我们提供专家门诊协调和用药前检测服务。若医生开具的处方药品无法在医院内进行购买，我们会安排您在合作的药店网络范围内购药，并对责任范围内的药品费用进行实时结算；

（3）客户可拨打客服电话10109955-1-5进行申请。详见肿瘤特药服务介绍。

四、投保须知   

为保护您的合法权益，投保前请您务必仔细阅读本投保须知。

1、被保险人目前或过往未患有以下疾病：

（1）投保前未治愈的疾病；【释义 1】

（2）投保后 30 天内的疾病或不适；【释义 2】

（3）健康告知问询的疾病和事项，但未如实告知的；

（4）条款中责任免除约定的内容；【释义 3】

2. 医院就诊范围：二级或以上的公立医院普通部；【释义 4】

3. 免赔额说明：重大疾病医疗 0 免赔，一般医疗 1 万/年；【释义 5】

4. 赔付比例说明：一般医疗、重大疾病医疗、质子重离子医疗、指定疾病手术特需医疗赔付比例 100%， 恶性肿瘤赴日医疗赔付比例 70%；【释义 6】

5. 退保说明：保单生效 48 小时内申请退保，可全额退保。超过 48 小时的，收取未满期净保险 费 35%的退保手续费。已赔付的不退费。【释义 7】

相关释义：

【释义 1】：既往症，指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。

通常有以下情况：

（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识 应当知晓。

【释义 2】：等待期内出现的疾病、症状（指被保险人病后对集体生理功能异常的自身体验和感觉）或体 征（指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变）。

【释义 3】：投保前，您（即投保人）须阅读并了解本保险对应的适用保险条款，请务必阅读其中的责任免除部分。以下为部分免责条款。因下列情形之一，导致被保险人支出费用或住院的，众安保险不承担保险责任。

医疗保险类：

（1）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间；被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；被 保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具、违章驾驶；

（2）被保险人在初次投保或非续保前所患既往症，及保险单中特别约定的除外疾病引起的相 关费用；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关 健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感 染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）或其他医疗导致的伤害；

（3）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；各类医疗 鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、 遗传基因鉴定费用；因职业病、医疗事故导致的医疗费用；被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（4）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或疗养、 医疗咨询、健康体检、非处方药物、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐 形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具；包皮环切术、包皮剥离术、 包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（5）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他 高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、 赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙 漠、火山、冰川等等）；

（6）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（7）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染。

法律费用保险类：

（1）被保险人的故意行为；

（2）引起诉讼、仲裁或纠纷的事件发生在保险合同约定的保险期间以外（若保险合同约定追 溯期的，则上述事件发生在约定的追溯日之前）；

（3）被保险人提出的任何形式的反诉或复议所发生的费用；

（4）投保人在投保了本条款第五条第（五）项的情况下，被保险人以二审原告身份提起上诉的，但不具有合理的上诉理由及依据；

（5）保险事故是因战争、暴乱、恐怖活动等事件引起的；

（6）因行政或司法行为导致的人身伤害和/或财产受损；

（7）被保险人可从其他方获得补偿的费用或支出；

（8）被保险人未选任本保险合同指定的法律服务机构指定的律师，或选任其他律师未经保险 人事先同意的；

（9）其他不属于本保险合同保险责任范围内的任何费用。

个人意外伤害保险类：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人自致伤害或自杀；

（3）被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

（5）被保险人因药物过敏或未遵医嘱，私自使用、涂用、注射药物造成的伤害；

（6）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的伤害；

（7）被保险人主动吸食或注射毒品，醉酒或受管制药物的影响；

（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑；猝死；

（9）非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

（10）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（11）战争、军事冲突、武装叛乱或暴乱、恐怖袭击；

（12）被保险人从层高3楼或10米以上的高空发生坠落。

（13）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（14）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统 计分类（ICD-10）》为准）期间；

（15）被保险人从事高风险运动、各种车辆表演、车辆竞赛或练习期间；

（16）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（17）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。

意外伤害医疗保险类：

（1）被保险人在中国境外、台湾、香港及澳门地区支出的医疗费用；

（2）被保险人在二级以下医院或非保险人认可的医疗机构的治疗费用；

（3）当地社会医疗保险规定的自费项目和药品费用；

（4）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

（5）被保险人可以从其它保险计划的补偿费用，不论被保险人是否已实际取得；

个人意外伤害骨折保险类：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人自致伤害或自杀；

（3）被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人未遵医嘱，私自使用、涂用、注射药物造成的伤害；

（5）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为；

（6）被保险人主动吸食或注射毒品，醉酒或受管制药物的影响；

（7）被保险人病理性骨折或被诊断为骨质疏松；

（8）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（9）战争、军事冲突、武装叛乱或暴乱、恐怖袭击。

（10）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（11）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

（12）被保险人从事高风险运动、被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练 或比赛期间受伤；

（13）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（14）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。

预防接种个人意外伤害保险类：

（1）投保人的故意或重大过失行为；

（2）被保险人或其家属不配合手术或不执行医嘱，擅自使用药物而造成的不良后果；

（3）被保险人或其家属不遵守医院规章制度、不配合治疗；

（4）使用过期、变质、质量不合格的疫苗或使用未经国家药品监督管理部门认可的疫苗；

（5）疫苗实施差错事故；

（6）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听 器、假眼、配镜等）的费用；

（7）其他不属于保险责任范围内的费用。

【释义 4】：

（1）限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部;

（2）如购买指定疾病及手术特需医疗责任的，该项责任就诊医院可额外扩展至二级及以上的公立医院特需部、国际部、VIP 部（不包括观察室、联合病房和康复病房）;

（3）如购买质子重离子医疗责任的，该项责任就诊医院限上海市质子重离子医院；

（4）如购买了恶性肿瘤赴日医疗责任的，该项责任就诊医院为指定的日本医院。

（5）如购买儿童综合保障（包含意外身故、意外残疾，预防接种意外身故残疾，意外骨折、 关节脱位及意外医疗责任），其中意外医疗责任就诊医院限二级及以上的公立医院；（北京市平谷区、密云县、怀柔区的所有医疗机构、四川省宜宾市的所有医疗机构、天津滨海、静海地区的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院与四川省雅安市第二人民医院除外。）

【释义 5】：

（1）本保险合同的年免赔额为 1 万元。如被保险人等待期后确诊初次罹患本保险合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之日起，该被保险人保单的免赔额为 0。

（2）如购买免赔额豁免责任的，本保险合同同一订单下的所有被保险人共享 1 万元年免赔 额。如某一被保险人等待期后罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之 日起，该被保险人保险合同的免赔额为 0。订单下剩余被保险人共享 1 万元年免赔额。

（3）在其他商业保险或其他第三方已赔付部分可用于抵扣免赔额，但社保或公费医疗报销部 分不能用于抵扣免赔额。

（4）法律费用责任免赔额为 0。

（5）儿童综合保障中意外医疗每次事故绝对免赔额为 0 元。

（6）本合同约定的重大疾病中，如因下述疾病被保险人在该疾病确诊的 180 天内申请理赔， 则理赔金需先扣除 1 万元免赔额，待该疾病确诊满 180 天后符合本保险产品重大疾病定义 的，被保险人可另行申请 1 万元免赔额理赔金；脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗 症、瘫痪、严重脑损伤、严重多发性硬化症、原发性系统性淀粉样变性、严重慢性复发性胰 腺炎、特发性慢性肾上腺皮质功能不全、严重心肌炎、原发性骨髓纤维化（PMF）、严重缩 窄性心包炎、严重肺结节病、脊髓内肿瘤、脊髓空洞症、脊髓血管病后遗症、横贯性脊髓炎 后遗症、神经白塞病、因疾病或外伤导致智力缺陷。下述疾病发生理赔，如被保险人在该疾病确诊的12 个月内申请理赔，则理赔金需先扣除 1 万元免赔额，待该疾病确诊满 12 个月 后符合本保险产品重大疾病定义的，被保险人可另行申请 1 万元免赔额理赔金。

【释义 6】：

（1）一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任：赔付比例 100%，以有社保或公费医疗身 份参保，但未以有社保或公费医疗身份就诊并结算的，按照应赔付金额的 60%进行赔付。

（2）如购买质子重离子医疗责任和指定疾病及手术特需医疗责任：该项责任无论是否以有社 保或公费医疗身份就诊，赔付比例均为 100%。

（3）如购买恶性肿瘤赴日医疗责任：被保险人在指定日本医院接受治疗的，无论有无社保， 赔付比例均为 70%。

（4）如购买儿童综合保障，其中的意外医疗责任：该项责任对于被保险人在每次意外伤害事 故中发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用，赔付比例 100%。

【释义 7】：

您拨打众安保险客服电话 1010-9955 发起退保/批改的申请，并提供完整申请资料，众安保险审核后，最晚于 10 个工作日内完成受理，退保保费会退还至您名下指定账户。众安保险 一年期健康险退保规则：保单生效前或生效后未超过 48 小时的，您要求解除本合同，自众 安保险接到您的申请后，本合同的效力终止，并全额退还保费。保单生效后超过 48 小时的， 您要求解除本合同，自众安保险接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终 止，众安保险收到证明文件和资料之日起 30 日内退还未满期净保险费。未满期净保险费= 保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-35%），经过天数不足一天的按一天 计算。如已发生赔付退还保费为 0。

五、服务介绍   

（一）重疾绿通服务介绍

1、什么是重疾绿通服务？

为满足重疾患者的就医需求，我司提供重大疾病绿色就医通道服务，为客户优先安排全国一 流医疗资源，服务内容包括远程问诊、专家门诊、检查加速、住院手术安排及配套服务（包含住 院探视、医后随访、中医理疗及营养方案）和专家复诊，提升客户就医效率及就医体验。

2、在什么情况下可以申请重疾绿通服务？

客户需符合以下三个条件方可申请重疾绿通：

（1）保单等待期满后，重疾绿通服务的等待期与保单一致；

（2）客户经二级或二级以上公立医院确诊或诊断疑似罹患保险条款中约定的重大疾病（如 未约定以附件一《重大疾病明细及释义》中 100 种重疾为准）；

（3）仅限客户（被保险人）本人使用。

3、重疾绿通服务内容详细介绍

注：以上工作日均以国家公布的法定工作日为准；以上“一年”指一个保单年度。

4、如何申请重疾绿通服务？

服务流程：

服务流程说明：

（1）请拨打10109955按1再按5申请重疾绿通服务。电话接听时间：每天9：00-21:00。

（2）坐席接到申请后，判断客户是否享有重疾绿通服务。

（3）坐席对享有服务的客户询问客户电子邮箱及重疾绿通的需求内容，发送含有绿通需 求及提示申请材料的邮件给到客户确认。

（4）客户直接通过回复邮件提交材料并确认服务需求。

（5）一个工作日内审核材料决定是否启动重疾绿通，并通知客户。6、重疾绿通服务启动后有专人联系客户，在服务范围内协助客户解决就医问题。

（二）肿瘤特药服务介绍

1.什么是肿瘤特药服务？

为满足肿瘤患者的就医及购药需求，我司提供肿瘤特药服务，包括专家门诊、用药前检测及 用药服务三项内容。等待期后，被保险人若经二级及以上的公立医院确诊为恶性肿瘤，即可申请使用。我们提供 专家门诊协调和用药前检测服务。若医生开具的处方药品无法在医院内进行购买，我们会安排 您在合作的药店网络范围内购药，并对责任范围内的药品费用进行实时结算。

2.用药服务涵盖了哪些药品范围？

您所购买的药品必须为合同期满日前中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的 特种药品（特种药品是指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018 年版）》 中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物）。

3.用药服务的赔付比例是什么？

如果您购买有社保版：

（1）社保目录外药品：对符合条款约定的实际药品费用按 100%给付。

（2）社保目录内药品：对符合条款约定的实际药品费用，经过社保统筹报销后剩余部分按 100%给付；若未使用社保统筹报销，对实际药品费用按 60%给付。如果您购买无社保版：对符合条款约定的实际药品费用按 100%给付。

4、服务内容详细介绍

注：

（1）以上工作日均以国家公布的法定工作日为准；以上“一年”指一个保单年度。

（2）预约专家门诊服务后，因客户本人原因未能按时就医，应提前三个工作日告知客服取 消服务，若未按时取消，则视为完成服务，不再享受服务权益。

（3）肿瘤特药服务所产生的相关医疗费用（如挂号费、治疗费、院内用药费、检查费、床 位费等）需由客户先自行承担，责任内费用可申请理赔。

（4）指定药店是指由我司指定的合作药店，具体药店名称和地址，将在申请成功后，由我 司工作人员通过邮件或者电话方式统一告知客户。

（5）肿瘤特药服务资格不代表理赔审核结论。

5、如何申请肿瘤特药服务？

（1）拨打客服电话10109955-1-5进行申请，并提交相关材料。

（2）审核通过后，启动肿瘤特药专家门诊服务。

（3）完成专家门诊和用药前检测服务后，根据医生处方，若需要进行用药服务，拨打客 服电话 10109955-1-5 进行申请，并提交相关材料。

（4）由专人负责指导客户在指定药房获取药品。

（三）医疗垫付服务介绍

1、什么是医疗垫付服务？

为解决客户就医过程中的资金问题，我司提供医疗垫付服务，为客户解决住院押金垫付需求， 使客户不会因难以筹集巨额医疗费而耽误治疗。

2、什么情况可以申请医疗垫付？

若您在保险期间内等待期后（意外无等待期），在垫付服务覆盖城市中二级及以上的公立医 院发生住院，且预估或实际住院费用需求超过产品免赔额，可以申请进行垫付服务。

3、医疗垫付服务的覆盖范围？

目前我司的垫付服务覆盖全国83个城市，覆盖城市正持续拓展中。只有在上述83个城市内的二级及以上的公立医院进行住院治疗才能申请进行垫付服务。

4、如何申请医疗垫付服务？

为便于您申请医疗垫付服务，我司开通客服电话申请和APP线上申请两种方式，申请流程如下：

（1）客户通过众安保险 APP 线上申请医疗垫付或者拨打客服电话 10109955 向我司提出垫 付服务申请；

（2）客户完成申请后，一个工作日内会有工作人员电话联系客户与客户预约线下服务时间， 当面向客户搜集相关材料，了解客户的就医需求和费用情况。客户需在服务专员的帮助下填写《医 疗垫付协议书》、《理赔授权委托书》、《理赔申请书》等文档；

（3）客户材料齐全后，我司审核人员出具垫付审核结果；

（4）服务专员根据审核确认的垫付金额交款至医院，指导客户填写《垫付确认书》并替客户 保存已垫付的缴费押金单；

（5）住院押金不足时，客户联系服务专员申请追加垫付款；

（6）客户住院治疗完成后，服务专员前往医院陪同客户办理出院手续，告知客户索赔事项和 流程，并第一时间收取相关理赔资料提交我司进行理赔。

特别说明：

（1）我司只承担超过产品免赔额且在保险责任范围内的住院押金需求，免赔额以内的住院 押金需要您自负。

（2）对于异地就医或购买了有社保版本产品，却无法通过社保进行结算的，我司最多只会 承担超过产品免赔额且在保险责任范围内住院费用需求的 60%。

（3）垫付行为均不构成我司对于该垫付事项承担保险责任的承诺，也不代表我司认可该事 故属于保险责任；若出现垫付金额高于我司实际应赔偿金额的情况，您有义务对差额部分向我司 进行偿还。如您未偿还差额部分，将会影响您下次申请垫付服务及享受我司提供的其他服务。

（四）术后家庭护理服务介绍

1、什么是术后家庭护理服务？

为满足术后患者的家庭护理需求，我司提供专业护士上门护理服务，服务内容包括打针、基 础/高级输液、普通换药、术后护理等 24 项服务，可减少患者出院后往返医院次数，预防伤口或病灶感染，促进患者康复。

2、服务覆盖范围？

术后家庭护理服务可覆盖全国一、二、三线城市市区范围，城市下属的县、村、镇等暂不支 持。服务城市范围（全国共计 338 个城市）。

3、服务内容详细介绍

注：

（1）以上工作日均以国家公布的法定工作日为准；以上“一年”指一个保单年度。

（2）以上服务首年等待期同保险产品合同规定的等待期，续期服务则无等待期限定。

（3）护理服务分三类，分别是基础服务、高级服务、专病服务，一般住院手术从基础服务 里选择，重疾住院可在所有护理项目中选择，具体服务项目见附件一：服务内容详情。

（4）术后家庭护理服务审核不代表理赔审核结论。

4、如何申请术后家庭护理服务？

（1）客户拨打客服电话 10109955-1-5 进行申请；

（2）客服核实客户身份信息及服务资格后，将申请指引邮件发送客户邮箱；

（3）客户根据指引邮件内容，直接回复邮件提交材料并确认服务需求；

（4）专人审核材料确定是否符合术后家庭护理服务资格；

（5）审核通过后，启动术后家庭护理服务。

5、术后家庭护理服务护士操作标准是什么？

（1）护士上门服务时客户可要求护士出示专业技术资格证书和护士执业证书进行检查和验 证。

（2）上门服务时，护士必须对客户的自备药品，工具，处方以及院外护理证明等有效医嘱证 明进行查询验证，如自备药品是否过期且是否跟处方一致，处方及院外护理操作有效医嘱证 明是否真实有效，工具是否正确是否有破损等，任一物品不符合相关要求，不能提供服务。

（3）上门服务的护士必须对客户的身体情况及病情进行评估，然后对客户身体情况，护理服 务项目操作和《知情同意书》作详细说明，针对客户的身体情况进行健康指导，回答客户的 相关疑问，并签订《知情同意书》。

（4）护士按照严格的护理操作流程进行服务项目的护理操作。

（5）护士护理操作结束后进行至少 20 分钟的观察，确定没有任何异常，并向客户或者客户 家属交代清楚注意事项后方可离开。

六、理赔须知   

为保证您的理赔申请能及时有效地处理，特提醒您注意以下事项：

（1）保险事故发生后，请及时通知我司，并将所有相关的单据和证明文件等保存完整，尽快提交，否则 可能会承担因通知延迟产生的相应不利后果；

（2）请在符合保险合同约定的医院就诊；

（3）被保险人治疗结束或事故处理完毕，请您完整填写索赔申请书并签名，与保险索赔所需资料一并提 交到我司；

（4）关于保险索赔的任何疑问，请随时咨询我司服务电话 400-999-9595，我司将为您提供详细解答；

（5）您可以登录众安保险（www.zhongan.com）查阅保单情况、进行保险报案、查询赔案进展等；

          注：

（1）申请门急诊医疗保险金、住院医疗保险金、住院补贴保险金、重大疾病保险金、伤残保险金、生 育保险金的，申请人为被保险人本人；若被保险人不幸身故，申请人为受益人；申请人为未成年人或申请 人不具备完全民事行为能力的，由申请人的法定监护人代为填写；如已授权委托他人申请理赔的，可由被 委托人代为填写，须提供相关委托书；当申请人为多人时，可提供委托人签署的授权委托书，委托其中一 人申请理赔。

（2）包括：身份证、户口本、出生证明；

（3）含首次就诊记录及与发票日期对应的所有门诊病历、住院病历的入院记录及出院小结；未住院的 仅需提供门诊病历。申请住院津贴超 30 天的需提供医嘱单和护理记录；申请手术津贴、重大疾病、身故、 伤残项目需提供手术记录。

（4）死亡证明：居民死亡医学证明书（非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提 供法院宣告死亡书）、户口注销证明、殡葬证明，上述证明材料需验证原件，收取复印件；

（5）意外事故证明包括：因公受到伤害的需提供单位证明；因交通事故伤害的，需提供交通事故认定 书；如被保人驾驶机动车出险的需提供驾驶证、行驶证；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、 法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明；申请前已经 涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书；境外发生事故的需要提供当地处理机关或医疗机构的相关 证明，导致死亡的另需提供当地我国使、领馆证明文件；

（6）由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正式鉴定文书；

（7）受益人身份证明和受益人与被保险人关系证明，如户籍证明、结婚证明、公安部门出具的关系证 明等；如受益人先于被保险人死亡的，需提供当地派出所或居（村）委会出具的相关证明；

（8）为保证保险金受领的安全性，请尽量转账至受益人银行账户；存在多个受益人，委托其中一个受 益人或委托他人代领时，请提供授权委托书，必要时还须对委托进行公证；

（9）保险条款中对职业类别有明确约定的，应该提供被保险人职业证明（单位证明或工作证或执业证 明或工资表）。

声明：以上理赔材料仅供参考，详细材料以条款为准，最终解释权归本公司所有

七、理赔案例   

（一）王女士 41岁 广东佛山

1、投保：王女士为自己和丈夫购买了一份尊享e省2019版，保额为600万。

2、出险：4个月后，王女士被查出肺癌，进行10天的住院及手术。王女士共花费医疗费55011.6元，其中社保统筹报销11692.23元，自费43319.37元

3、报案：王女士进行了报案，并提交了完整的理赔申请材料，经过保险公司审核，确认属于保险公司责任范围，理赔成立。

4、理赔：由于重大疾病不扣除1万元免赔额，王女士自费43319.37元，由众安100%正常赔付，王女士很快便收到了赔款。

（二）陈阿姨 55岁 江苏常州

1、投保：陈阿姨的丈夫为陈阿姨购买了一份尊享e省2019版，保额为600万。

2、出险：6个月后，陈阿姨确诊为淋巴癌，住院治疗13天，陈阿姨共自费医疗费134931.68元。

3、报案：陈阿姨进行了第一次报案，并提交了完整的理赔申请材料，经过保险公司审核，确认属于保险公司责任范围，理赔成立。

4、理赔：由于重大疾病不需要扣除1万元免赔额，陈阿姨个人自费的134931.68元，由众安100%正常赔付，陈阿姨很快便收到了赔款。

5、续保：陈阿姨正常续保

6、出险：2个月后，陈阿姨再次因淋巴癌住院，陈阿姨自费医疗费204787.14元。

7、报案：陈阿姨进行了第二次报案，并提交了完整的理赔申请材料，经过保险公司审核，确认属于保险公司责任范围，理赔成立。

8、理赔：陈阿姨已经是第二次申请理赔，陈阿姨个人自费的204787.14元，由众安100%正常赔付，陈阿姨很快便收到了赔款。

八、常见问题   

Q:可以赔付哪些医疗费用？

A:被保险人因意外或等待期后因疾病在二级及以上的公立医院普通部接受住院、住院前7天和后30天门急诊（与该次住院相同原因）、特殊门诊和门诊手术治疗的，对于责任内个人支付超过免赔额的部分，100%赔付，不限医保目录范围，合理且必须的进口药自费药均可赔付。

Q:年免赔额1万元，怎么理解? 一家人同时购买，能共享免赔额吗？

A:保单年度内，属于保障责任范围且由您个人支付的医疗费用，累计超过1万元部分由众安赔付。在其他商业保险已报销部分可用于抵扣免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能用于抵扣免赔额。如果投保人在同一订单内为家人同时购买本产品，可选择全家人共享1万免赔额，但该保障需要额外支付一定的保费。等待期后确诊初次罹患本合同约定的100种重疾且在医院接受治疗的被保险人，自确诊之日起，本人保单下的所有责任内医疗均不再扣除免赔额。同一订单下的剩余被保险人共享1万免赔额。

Q:哪些情况可以没有免赔额？

A:若被保险人在保险期间内确诊初次罹患本合同约定的100种重大疾病在医院接受治疗的，对于自确诊之日起剩余保单年度内发生的所有医疗费用，在计算保险金时不再扣除免赔额。若续保，则后续保单年度的所有医疗费用，均不扣除免赔额。质子重离子医疗、指定疾病及手术特需医疗、恶性肿瘤赴日医疗、儿童综合意外保障均无免赔额。

Q:投保前已经生的病可以赔付么？

A:不可以。为了使大家可以用最优的保费获得最高的保障，在发生疾病时真正获得高额医疗费用赔付，本险种不接受带病投保的行为。首次投保前已患有的疾病以及症状，均不属于保障范围。

Q:本产品的等待期有多久？

A:疾病治疗等待期为30天，意外医疗、法律保险及连续投保无等待期。

Q:保险期间是多久？理赔或停售后还可以续保吗？

A:本产品的保险期间为1年。本产品不会因为被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝续保或者单独调整续保费率。续保不计算等待期并且续保计划无升级的客户无需再次进行健康告知。续保时我们有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本产品整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人。随着医疗技术的不断发展，我们会持续推出保障全面丰富、高性价比的尊享系列医疗产品。如本产品停售，客户虽然无法续保原产品，但届时可以选择升级到我司的其他尊享系列医疗产品。

Q:期满了应该如何续保？

A:保险合同期满前30天，前15天，期满日当天和期满日后10天将通过短信发送投保链接给投保人，只要在期满前30天到期满日后15天内，点击投保链接，完成付款即可完成续保。续保无等待期也不需要重新进行健康告知。加油包续保需经审核。

Q:在哪些医院接受治疗可以获得理赔？

A:14周岁以下产品不包含质子重离子医疗，就诊医院限二级及以上的公立医院普通部；14周岁及以上产品自带质子重离子医疗，除二级及以上公立医院普通部以外，还可在上海市质子重离子医院接受质子重离子医疗；如额外购买了指定疾病及手术特需医疗加油包，可扩展至二级及以上的公立医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）；如额外购买了恶性肿瘤赴日医疗加油包，在指定日本医院接受的医疗必需的恶性肿瘤治疗费用也可以获得理赔。

Q:哪些情况下，可以获得保险理赔的律师费？

A:该责任保障被保险人在保险期间内就医，因医疗事故纠纷引起一审民事诉讼的，我们会委派专业的律师为你提供服务，我们会支付必要、合理的律师费用，最高不超过6000元。但法院收取的费用及律师差旅费等，不属于赔偿范围。

Q:质子重离子治疗，哪些费用可以赔付？

A:质子和重离子技术是国际公认的放疗尖端技术，是目前治疗恶性肿瘤的最佳治疗手段之一。为给用户提供最好的医疗保障，如您是14周岁以上，我们对您在上海质子重离子医院接受质子重离子医疗所发生的医疗费用，按照100%比例赔付，其中床位费限1500元/天。

Q:指定疾病及手术特需医疗，哪些费用可以赔付？(可选)

A:如您购买了指定疾病及手术特需医疗加油包，被保险人在等待期后初次罹患恶性肿瘤或良性脑肿瘤、或接受指定移植手术或重大手术，在二级及以上的公立医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）接受治疗的，可报销必需且合理的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和住院前7天及出院后30天内的门急诊医疗费用。无论是否使用社保身份就诊，赔付比例均为100%，床位费限1500元/天。

Q:恶性肿瘤赴日医疗加油包，哪些费用可以赔付？(可选)

A:如您购买了恶性肿瘤赴日医疗加油包，且在等待期后经国内二级及以上公立医院确诊初次罹患恶性肿瘤的，我们为您准备了专业的第三方服务提供商，为您提供全程癌症赴日治疗安排。您在服务商指定日本医院接受治疗的、必需且合理的医疗费用，我们按70%的比例给付保险金，最高赔付100万。治疗内容包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、肿瘤质子重离子疗法等。交通费用、护照办理、住宿所产生的费用、非第三方服务提供商授权或在非第三方服务提供商指定日本医院接受的治疗不在保险范围内。

Q:儿童综合保障加油包，哪些费用可以赔付？(可选)

A:儿童综合保障加油包涵盖意外身故、意外伤残责任保额10万元；预防接种意外身故残疾责任保额10万元；意外骨折、关节脱位责任保额1万元；意外医疗保险责任保额1万元，限社保内用药（含门急诊费用），意外医疗0免赔。

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（产品对比）

仅住院保障方案（30岁为例）

• 招商信诺醇享II，4696元，极具性价比

• MSH精选，4938元，保障全面

• 安盛经典，5428元，无理赔折扣

• 安联卓越，7264元，含急诊门诊

• Bupa卓越，16451元，全球除美，含体检

门诊+住院保障方案（30岁为例）

• 中间带臻荣耀，8011元，极具性价比

• MSH精选，16938元，含牙科

• 安盛经典，23531元，适合老年人

• BUPA智选，26029元，含昂贵医院、全球除美

• 招商信诺醇享人生plus，26123元，全面保障

新生儿保障方案（30岁为例）

• MSH欣生代，22800元，中医中药额度高

• 中间带新燕宝，22999元，含既往症

• Bupa优越，35970元，儿保走门诊额度

儿童保障方案（30岁为例）

• MSH欣生代，12500元，含牙科眼科

• 平安颐享，12616元，门诊额度高、50次/年

• 中间带新燕宝，12999元，组合方案多含既往症

• 招商信诺醇享人生plus，15732元， 含体检

一大一小保障方案（30岁和1岁为例）

• 中间带臻荣耀，12172元，各种方案组合灵活   

• MSH精选，20830元，保费涨幅稳定可控

• 复星精选，28695元，疫苗额度高，适合和睦家

• 招商信诺醇享人生plus，35273元，有家庭折扣

• 安盛经典，43486元，长期稳定

备孕保障方案（30岁为例）

• MSH经典，47779元，门诊无限额，保费便宜

• 复星配齐，59704元，孕产无等待期

• Bupa精英，119592元，免费带一位10岁内孩子

已孕保障方案（30岁为例）

• MSH-MC3，31000元，赴美生产必备

• 复星配齐，72783元，适合和睦家已孕生宝宝

• Bupa精英，119592元，加保免核保，全面保障

外籍人士保障方案（30岁为例）

• 中间带臻荣耀，8011元，极具性价比

• MSH精选，16938元，含牙科

• 安盛经典，23531元，含体检疫苗

• BUPA智选，26029元，含先天性疾病

• 招商信诺醇享人生plus，26123元，全面保障

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